HIV感染的诊断、治疗及预防 【重庆同志会所】 艾滋病是全球性疾病，尤其是我国，社会歧视广泛存在，高危行为人群疫情严重，还有相当数量的感染者和病人未被发现，艾滋病传播的危险因素广泛持续存在且更为隐蔽，感染者陆续进入发病期，目前尚无绝对的治愈艾滋病毒感染的方法，做好积极的预防工作仍需进一步加强。 基于现有的流行病学和基因组分析证据，普遍认为人类免疫缺陷病毒(HIV)起源于猿猴免疫缺陷病毒(SIV)类，为逆转录病毒科、慢病毒属。1981年美国疾病预防控制中心(CDC)首次在同性恋人群中发现一种引起人免疫缺陷的特殊疾病存在，并引起了全世界的重视。两年后，法国巴斯德研究所首次分离出HIV，后来根据该疾病的特征，定义为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)。 HIV-1和HIV-2的区别： HIV-1是最具毒性和致病性的； HIV检测 用于HIV感染诊断的检测靶标主要有三个：HIV抗体、P24抗原、病毒核酸。HIV抗体检测是HIV感染诊断的金标准，也是感染者筛查的主要手段，包括初筛和确认两个步骤，而HIV抗原检测和核酸检测有助于缩短窗口期，是HIV感染确诊的辅助方法。 HIV抗体筛查 自1985年FDA批准HIV免疫检测技术用于临床后，HIV感染诊断检测在技术上取得了重大进展。HIV抗体筛查样本可有多样化选择，血液、血浆、干血斑、唾液、尿液、组织液都可作为检测样本，常用检测方法有： ① 酶联免疫吸附试验； ② 化学发光或免疫荧光实验； ③ 快速检测：明胶颗粒凝集实验、斑点EIA和免疫胶体金(或胶体硒)快速试验； ④ 免疫层析试验。采用酶联免疫吸附试验筛查HIV抗体可有两种试剂，一种为单纯HIV抗体检测试剂，一种抗原抗体联合检测试剂(可同时检测血液中HIV-1P24抗原和HIV-1/2抗体)。 快速检测因其准确率高、价格低廉、判断结果客观、并且结果易于保存和记录被广泛用作流行病学检测和临床大样本检测。化学发光或免疫荧光实验采用发光或荧光底物既可检测抗原、也可检测抗体。快速检测方法检测简易快速，适用于应急检测，门急诊检测，一般可在10～30min内得到结果。 HIV抗原和核酸检测 HIV感染后，最先检测到的是HIV核酸，其次是P24抗原，最后才是HIV抗体。通常人体感染HIV后到机体产生抗体这段时间我们称之为窗口期，这个时间大部分是在2-12周。因此，我们的抗体检测在窗口期可以出现阴性检测结果。而HIV抗原检测和HIV核酸检测有助于缩短窗口期，筛查出HIV感染两周内的人群。目前抗原检测可用ELISA和CLIA两种方法，通常临床上采用的第四代酶联免疫试剂为抗原抗体联合检测试剂。在我国，部分地区采用第四代试剂与核酸检测对高危人群进行筛查以提高阳性筛查率。 HIV感染的诊断 HIV早期诊断的意义 HIV感染早期诊断，具有长远的社会意义和治疗意义。首先，早期诊断对防止HIV的进一步传播意义重大。其次，患者可尽早进入抗逆转录病毒治疗，阻止疾病进展，改善预后。由于HIV感染诊断指南更新和诊断技术进步，大多数患者在进入艾滋病期前即被发现。多种方法现在都可以用于HIV诊断，在抗体检测方面都是基于相同的抗原-抗体复合物原理。 HIV诊断标准 2015年中华医学会艾滋病分会规定我国HIV感染诊断的金标准为HIV-1/2抗体检测，并推荐蛋白印迹法(Western Blot)作为确诊实验方法。Western Blot在进行聚丙烯酰胺凝胶电泳后，硝酸纤维素条带可容纳按照分子量排列的每种病毒蛋白质，通过显色反应测定血清中特异性抗体。Western Blot的判定标准为至少两条膜带(GP41、GP120、GP160)或一个膜带与P24带同时出现才能判定为阳性，如果出现HIV感染特异性条带但带型不足以达到阳性标准则判定为结果不确定。除了Western Blot外，还有其他一些方法可以用于确诊诊断。 成人及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断： ① HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性(抗体补充试验阳性或HIV核酸定性检测阳性或核酸定量大于5000 copies/ml)； ② 分离出HIV。但不管采用哪种筛查方法，一旦得出阳性筛查结果则需要采用原有试剂加另一种不同原理(或厂家)试剂或另外两种不同原理(或厂家)试剂进行重复检测。 目前的HIV感染检测技术敏感性极高，已经可以检测出在1周或2周内感染的HIV患者。除了HIV抗体确诊检测，病毒核酸检测可作为HIV感染诊断的参考指标。尤其是对明确存在HIV流行病学史且筛查试验检测阳性，但确认试验不确定者进行病毒核酸检测尤其有意义。并且，小于18个月的婴儿因为可以从母体得到抗体，诊断也需要采用核酸检测方法，两次核酸检测阳性拟诊为HIV感染，等18个月后进一步抗体检测确定。 预防 墨尔本召开的第二十届世界艾滋病大会上，联合国艾滋病规划署提出“三个90%”防治目标，即：90%的感染者通过检测知道自己的感染状况，90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗，90%接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。要实现三个90%将需要更有效地提供艾滋病毒防控措施。 众所周知，HIV感染存在三个主要途径：1.性途径传播；2.经血液途径传播；3.母婴垂直传播。迄今为止，经过血液途径和母婴垂直传播HIV明显减少，性途径传播是HIV感染最主要的途径。在预防性途径传播方面，除了传统的预防方式：节欲、伴侣忠诚、安全套推广外，下面一些预防HIV性传播的方法也被部分地区采用，并且新型的措施在积极研究进行。 男性包皮环切术对HIV的预防作用已得到广泛共识。研究证实，男性包皮环切术可以显著降低非洲男性获得HIV感染的风险，进行包皮环切术的男性艾滋病毒感染的风险降低53%。 抗逆转录病毒治疗可以确切减少HIV-1的传播，早期开始抗逆转录病毒治疗可以降低HIV-1的性传播96%。在性活跃的人群里，每日一剂Truvada作为PrEP(暴露前预防)也是预防艾滋病毒感染的有效方法。 加大对艾滋病防控知识的宣传力度，在高危性行为人群中推广100%使用安全套，并采用一次性清洁针具，美沙酮替代治疗以及实施预防艾滋病母婴传播(PMTCT)综合干预措施，都是非常有效的预防HIV感染的方法。 治疗 近十几年来，HIV的抗病毒治疗(ART)得到了迅猛发展，不仅多种作用机制、不同耐药位点的新药不断出现，原有药物在服药方便性、保存便利性和耐受性等方面也有突破性进展。患者的治疗选择越来越多，服药次数、片数不断减少，与饮食和其他药物间的相互影响越来越小。尤其是每日只需一片药的治疗方案产生后，给患者带来了极大的便利。 目前，已经注册上市的抗HIV药物有6类，超过30种药物：逆转录酶抑制剂(2类，核苷类及非核苷类逆转录酶抑制剂)、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、融合抑制剂、CCR5拮抗剂。这些药物作用于HIV生命周期的不同复制环节，达到抑制病毒复制的作用。 ART时机的选择要建立在平衡益处及所有可能的治疗相关风险的基础上。首先，早期抗病毒治疗面临很大考验：大量的研究资料显示，作为病毒储藏库的潜伏感染细胞不能在短期内清除(研究认为清除这些细胞需要73.3年)。这就意味着，一旦开始抗病毒治疗就可能面临着终生治疗，患者的生活质量可能会受到很大影响，服药的依从性也很难保证。不仅如此，随着治疗时间的延长，也增加了耐药发生几率及耐药株的传播几率。另外，抗病毒药物的毒副反应，特别是药物的长期毒性作用以及长期治疗所造成的医疗资源上的压力(尤其发展中国家)等都是要考虑的因素。然而，新的研究数据不断证实，早期抗病毒治疗不仅可以有效的减低患者艾滋病相关的病死率和死亡率，还可以大大减低非艾滋相关疾病的发病率和病死率。同时，随着抗病毒药物的发展，新的药物不仅毒性更小，服用也更方便，也使得长期抗病毒治疗更加容易坚持。因此，目前美国卫生与人类服务部(DHHS)抗病毒治疗指南，欧洲艾滋病临床学会(EACS)抗病毒治疗指南，以及世界卫生组织(WHO)抗病毒治疗指南等都推荐不管CD4细胞水平如何都应尽早的开始抗病毒治疗，我国的第四版《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》也已经推荐对所有CD4细胞水平的患者进行抗病毒治疗，而且强调早期抗病毒治疗对患者的重要性。通过合理有效的抗病毒治疗，患者的生存周期可以与非感染者相近，且HIV传播的风险大大减低。 (来源：健康公益工作组) |
